Hiperplasia Benigna de Próstata

Las cifras en HBP

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una condición urológica muy común que afecta a hombres a partir de los 50 años, con una prevalencia que aumenta con la edad.1 Se estima que el 50% de los hombres ≥de 60 años y hasta el 80% de los hombres ≥ de 90 años experimentan HBP.2

Epidemiología: la prevalencia de HBP aumenta significativamente con la edad, afectando a un gran porcentaje de hombres mayores de 50 años.1,2 En España, un estudio reciente ha mostrado que la mayoría de los pacientes presentan STUI moderados/graves (74,6%) y un volumen prostático > 30 cc (81,7%)3.
Factores de riesgo: los principales factores de riesgo incluyen la edad, volumen prostático, Concentración plasmática de PSA, gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), Qmáx, volumen residual posmiccional (RPM) y variables dinámicas.1
Síntomas: los STUI se clasifican en tres categorías principales:1

Síntomas de llenado: urgencia, nocturia, frecuencia e incontinencia. La nocturia es el STUI más frecuente por el que los pacientes buscan atención médica.

Síntomas de vaciado: chorro débil, intermitente, esfuerzo miccional, goteo terminal y micción en regadera.

Síntomas posmiccionales: sensación de vaciado incompleto y goteo posmiccional.

Calidad de vida: los STUI de la HBP pueden afectar negativamente a la calidad de vida e interferir en las actividades de la vida diaria del paciente.4

Diagnóstico diferencial

La HBP es considerada por muchos pacientes como un proceso «normal» del envejecimiento, por lo que cuando experimentan STUI no consultan a los profesionales sanitarios. El diagnóstico de la HBP se realiza mediante una evaluación completa que incluye la historia clínica del paciente, un examen físico y diversas pruebas diagnósticas.1

Exploración física: la evaluación de pacientes con STUI debe ser completa, centrada en identificar posibles patologías nefrourológicas. Esto incluye una exploración general y específica de la región abdomino-pélvico-genital para descartar alteraciones como patología renal, globo vesical, masas pélvicas, anomalías testiculares, obstrucciones del flujo urinario o signos de cáncer de pene. El tacto rectal (TR) es esencial en la valoración inicial, ya que permite evaluar la próstata en términos de sensibilidad, tamaño, consistencia, límites y movilidad, además de detectar posibles masas rectales o anales. Ante hallazgos sospechosos, se debe derivar al paciente a Urología para descartar cáncer de próstata. Aunque el nivel de evidencia es bajo, estas recomendaciones son clínicamente relevantes y tienen una fuerte base práctica.1
Evaluación de los STUI: para la evaluación de los STUI se recomienda la utilización del IPSS (International Prostate Symptom Score). El IPSS es un cuestionario estandarizado para cuantificar la severidad de los STUI y su impacto en la calidad de vida.1

Pruebas Complementarias:

Análisis de orina: el examen de orina en pacientes con STUI tiene como objetivo realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías del tracto urinario y descartar posibles complicaciones. Permite identificar nitritos, glucosuria, leucocituria, hematuria y proteinuria, proporcionando información clave para orientar el manejo clínico.1

PSA (Antígeno Prostático Específico): la determinación de PSA permite evaluar el riesgo de progresión y complicaciones asociadas a la HBP. Su medición debe realizarse en la valoración inicial y puede repetirse durante el seguimiento en casos donde exista sospecha de cáncer de próstata. El PSA sérico es útil para estimar el agrandamiento prostático, siendo un predictor más fiable del crecimiento de la próstata que su volumen. Valores superiores a 1,4 ng/ml triplican el riesgo de retención aguda de orina. Sin embargo, aunque el PSA es específico del tejido prostático, no lo es del cáncer, ya que puede estar elevado en HBP o prostatitis y ser normal en algunos casos de carcinoma prostático. No existe un umbral de PSA que descarte con certeza el cáncer de próstata.1
Ecografía abdominal: es el método preferido para la medición semicuantitativa del residuo postmiccional (RPM). Residuos menores de 50 ml se consideran poco significativos, mientras que valores superiores pueden ser patológicos. Si el RPM supera los 100 ml, se recomienda una segunda micción y repetir la evaluación. Además, la ecografía abdominal permite valorar con precisión la forma y el volumen prostático, así como identificar las repercusiones y anomalías en el tracto urinario provocadas por la HBP.1
Flujometría (opcional): es una prueba urodinámica no invasiva que evalúa el funcionamiento del tracto urinario inferior mediante la medición del flujo máximo (Qmáx). Para obtener resultados fiables, se requiere un volumen miccional entre 150 y 500 ml. Valores de Qmáx ≥15 ml/s se consideran normales, mientras que un Qmáx <10 ml/s indica obstrucción, y valores entre 10-16 ml/s son sugestivos de esta condición.1
Función renal: no existe un consenso generalizado sobre la necesidad de determinar la función renal en los pacientes con STUI, considerándose en alguna de las recomendaciones como una prueba opcional.1

Función eréctil: existe una fuerte asociación entre los STUI y la disfunción eréctil (DE). En varones que en la anamnesis refieran algún grado de DE, se aconseja evaluarla con el cuestionario SHIM.1

Diario miccional: es una prueba opcional en la valoración de los STUI indicativos de HBP. Es útil en pacientes con nocturia, en los que predominan STUI de llenado o con perdida involuntaria de orina. Durante esta prueba se debe monitorizar de 3 a 7 días la ingesta de líquidos, el número de micciones, etc.1

Tratamientos disponibles

El manejo de la HBP varía según la severidad de los síntomas, el impacto en la calidad de vida y la presencia de complicaciones. El tratamiento de los STUI por HBP busca reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir la progresión de la enfermedad.1,2 En pacientes con un IPSS ≤7 y buena calidad de vida, se puede optar por asesoramiento basado en modificaciones del estilo de vida y vigilancia periódica. Las medidas higiénico-dietéticas deben implementarse antes o junto con el tratamiento farmacológico.1
Tratamiento farmacológico disponible para tartar los STUI:5

En monoterapia:

AB

5-ARI

IPDE-5

AM

Agonistas β3

Fitoterapia

Tratamiento combinado

AB + 5-ARI

AB + AM

AB + Agonistas β3

Figura 1. Algoritmo de tratamiento. Manejo terapéutico de los STUI relacionado con OPB. Figura adapta de Álvarez-Ossorio JL, et al. 2022.1

  • Los AB, especialmente los uroselectivos y de acción prolongada, son el tratamiento inicial recomendado para pacientes con STUI asociados a HPB moderada o grave, con un tamaño prostático < 40 cc. También pueden utilizarse de forma intermitente en casos donde los síntomas fluctúan y no se requiere un tratamiento continuo.1
  • Por otro lado, los 5-ARIs se recomiendan para el manejo a largo plazo en pacientes con STUI/HPB moderados o graves que presentan un mayor riesgo de progresión (próstata > 40 cc o PSA > 1,4-1,6 ng/ml).1
  • La combinación de un AB y un 5-ARI está indicada como terapia prolongada (4-7 años) en pacientes con STUI/HPB moderados o graves con riesgo de progresión clínica, como un volumen prostático moderado (≥ 30 cc por ecografía o grado ≥ II/IV por tacto rectal) o grande (≥ 40 cc por ecografía) y niveles de PSA ≥ 1,5 ng/ml.1

Manejo de la progresión de la enfermedad

La progresión de la HBP se define por el empeoramiento de los síntomas, el aumento del tamaño de la próstata y el riesgo de complicaciones. La progresión puede manifestarse como:1,6

Aumento en la puntuación del IPSS (≥4 puntos)

Disminución del Qmáx

Aumento del volumen prostático

Desarrollo de retención aguda de orina (RAO) o necesidad de cirugía

Edad avanzada

PSA  >1,4 ng/ml

Aumento del volumen residual postmiccional

Estrategias de Manejo:

La elección de la estrategia de manejo depende de varios factores, incluyendo la severidad de los síntomas, el riesgo de progresión, la presencia de comorbilidades y las preferencias del paciente.1,2

Ajuste del tratamiento farmacológico:

  • Terapia Combinada: si el paciente está en monoterapia con un alfa-bloqueante y experimenta progresión, se recomienda añadir un inhibidor de la 5-alfa-reductasa (5-ARI).1,5
  • Cambio de alfa-bloqueante: si el paciente no tolera o no responde adecuadamente a un alfa-bloqueante, se puede considerar cambiar a otro con un perfil de efectos secundarios diferente.1
  • Adición de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5): en pacientes con disfunción eréctil concomitante, añadir tadalafilo puede mejorar tanto los síntomas urinarios como la función eréctil.1
  • Adición de un antimuscarínico (AM): en pacientes con síntomas de llenado persistentes, añadir un antimuscarínico puede mejorar la urgencia y la frecuencia miccional.1
Consideración de la cirugía: si el tratamiento farmacológico no es suficiente para controlar los síntomas o prevenir las complicaciones, se debe considerar la opción quirúrgica.1,5
Seguimiento regular:
  • Es fundamental realizar un seguimiento regular de los pacientes para monitorizar la progresión de la enfermedad y ajustar el tratamiento según sea necesario.1
  • El seguimiento debe incluir la evaluación de los síntomas (IPSS), el examen físico (TR), la medición del PSA y la evaluación del RPM.1

ACRÓNIMOS:
5-ARI: Inhibidor de la 5-alfa-reductasa; AB: alfabloquenate; AM: Antimuscarínico; DE: disfunción eréctil HBP: Hiperplasia Benigna de Próstata; IPDE-5: Inhibidor de la Fosfodiesterasa 5; IPSS: International Prostate Symptom Score; PSA: Antígeno Prostático Específico; Qmáx: Flujo máximo; RPM: Residuo Postmiccional; STUI: Síntomas del Tracto Urinario Inferior; TR: Tacto Rectal. 

FUENTES:

  1. Álvarez-Ossorio JL, et al. Criterios de derivación en OPB para AP, 5ª Ed. Madrid: MAGUIRE MEDIASL; 2022.
  2. GBD 2019 Benign Prostatic Hyperplasia Collaborators. Lancet Healthy Longev. 2022;3(11):e754-e776.
  3. Molero JM, et al. Real-world assessment and characteristics of men with benign prostatic hyperplasia (BPH) in primary care and urology clinics in Spain. Int J Clin Pract. 2020;74(11):e13602.
  4. McConnell JD, et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-2398.
  5. Cornu JN, et al. EAU Guidelines. Management of Non-neurogenic Male LUTS. European Association of Urology 2023. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/. Fecha de acceso 01/2025.
  6. Montero Alcántara A, et al. Concepto de progresión de la hiperplasia benigna de próstata. Med Gen Fam. 2023;12(5).